医療従事者として、高額療養費制度についてもきちんと知っておかなければ！
ということで、今回は高額療養費制度についてまとめました。
この記事を読んでわかること
- 高額療養費制度とは？
- どんな人が利用できる？
- どんなものが対象になるの？
- 返金額の計算方法
- 高額療養費制度の申請方法
１．高額療養費制度とは？
高額療養費制度とは、ひと月の間に高額な医療費（自費治療は含まない）がかかった場合、定められた金額以上かかった分は申請すれば返金される制度のことです。
年齢と年収の区分によって自己負担限度額が決まり、限度額を超えた分が返金されるので、医療費の自己負担分が家計を圧迫するのを緩和してくれます。
計算は、医科と歯科、入院と通院を別々に考えます。
また、世帯で同じ公的保険に加入している場合は、家族の医療費を合算することができます。
混同しやすい制度に医療費控除がありますが、その違いは
医療費控除との違い
- 高額療養費制度はひと月単位、医療費控除は1年単位
- 高額療養費制度の対象は保険治療費、医療費控除は自費治療費や治療に付随する費用（入院時の食事代や通院費など）も対象
- 高額療養費制度は医療費の払い戻し、医療費控除は所得控除（節税）
- 高額療養費制度は一定額以上支払った分がまるっと返金、医療費控除は一定額以上支払った分に所得税率をかけた分が還付
となります。
２．どんな人が利用できる？
高額療養費制度を利用できるのは、次のような人です。
高額療養費制度を利用できる人
- 70歳未満、かつ1か月にかかった各医療機関での医療費の自己負担額が21,000円以上かかった人
- 70歳以上
たとえば、69歳で1か月に支払った自己負担額が
- A病院で70,000円
- B病院で2回受診、1回目15,000円、2回目10,000円
- 歯科医院で4,000円
の場合、21,000円以上かかったA病院とB病院で支払った自己負担額を合算（70,000＋15,000＋10,000＝95,000）して高額療養費制度を利用することができます。
一方、70歳以上であれば、21,000円の壁はなくなります。
つまり、上記の人が70歳だった場合、歯科医院での自己負担額も合算（70,000＋15,000＋10,000＋4,000＝99,000）して高額療養費制度を利用することができます。
また、同じ健康保険組合に加入している家族がいる場合、その家族の医療費自己負担額も合算することができます。
３．どんなものが対象になるの？
高額療養費制度が適用できるのは、
高額療養費制度の対象
- 保険治療費の自己負担分
です。
医療自体と直接関係のない「差額ベッド代」や「入院時の食事代」、「先進医療にかかる費用」などは対象外となっています。
４．返金額の計算方法
高額療養費制度を利用するとどのくらい返ってくるかですが、まず、自身の年齢と年収によって自己負担限度額を計算します。
自己負担限度額の計算方法（70歳未満）
- 年収1,160万円～ 252,600円＋（医療費ー842,000円）×１％
- 年収770万～1,160万円 167,400円＋（医療費ー558,000円）×１％
- 年収370万～770万円 80,100円＋（医療費ー267,000円）×１％
- 年収156万～370万円 57,600円
- 住民税非課税世帯 35,400円
自己負担限度額の計算方法（70歳以上）
- 年収1,160万円～ 252,600円＋（医療費ー842,000円）×１％
- 年収770万～1,160万円 167,400円＋（医療費ー558,000円）×１％
- 年収370万～770万円 80,100円＋（医療費ー267,000円）×１％
- 年収156万～370万円 【入院】57,600円 【通院】18,000円（上限144,000円/年）
- Ⅱ住民税非課税世帯 【入院】24,600円 【通院】8,000円
- Ⅰ住民税非課税世帯 【入院】15,000円 【通院】8,000円
ここでのⅠ住民税非課税世帯とは、世帯の所得金額（年金収入から80万円控除、給与所得から10万円控除した後の金額）が0円の世帯のことです。
またここでの医療費とは、窓口負担分ではなく、もともとの医療費全体（10割負担だった場合の金額）です。
この自己負担限度額を超えた分が、高額療養費制度によって払い戻されます。
高額療養費制度による返金額の計算
（返金額） ＝ （自己負担額） ー （自己負担限度額）
つまり、日本国民であればだれでも、ひと月にどんなに医療費がかかったとしても、その年齢や年収によって定められた自己負担額以上の医療費を支払う必要はないということです。
また、直近12か月の間にすでに3回高額療養費制度を適用している場合、4回目以降の自己負担限度額はさらに引き下げられます。
５．高額療養費制度の申請方法
高額療養費制度を利用するときは、加入している公的保険組合に申請を行います。
各公的保険組合のHPから申請書類をダウンロードし、必要事項を記入して提出します。
国民健康保険や後期高齢者医療制度など、公的保険組合の種類によっては窓口での申請が必要だったり、郵送での申請書提出が可能だったりするので、詳細はHPや窓口で確認するのがよさそうです。
また、70歳以上の人は一度申請するとその後は自動的に支給されるようになる場合もあるようなので、ぜひ確認してみてください。
申請の際には以下のものが必要です。
申請に必要な基本的な書類
- 高額療養費制度の申請書
- 保険証のコピー
- 医療機関の領収書または診療明細書
- 振込先口座がわかるもの
申請可能期間は、医療費を支払った日の翌月1日から2年間です。それを過ぎてしまうと申請できなくなってしまうので注意してください。
また、申請してから審査や振り込み作業などがあるため、返金されるまでには3か月以上かかります。
まとめ ありがたい自己負担限度額、ぜひ活用を
今回は高額療養費制度についてまとめました。
歯科でひと月に21,000円以上保険診療を受けることは少ないと思うので、基本的には医科での保険診療に適用できそうです。
自己負担限度額があらかじめわかっていれば、高額な医療費がかかったとしても怖くありませんね。
高額療養費制度を利用しても一時的にはある程度支払わなければならないですが、それが難しい人は「限度額適用認定証」を利用する方法があります。
これを各公的保険から事前に取得しておくと、医療機関での支払い時にそれを提示することで、窓口での支払いを自己負担限度額に抑えることができるので活用してみてください。
最後までお読みいただきありがとうございました。お役に立てればうれしいです！
